Nom:
Organisme:
Email:
Adresse:
Jour et heure d'arrivée prévue:
Désire assister au minicours du 12 au 14 juin: OUI/NON
Désire assister aux journées du 14 au 16 juin: OUI/NON
Désire faire une présentation: OUI/NON
Si étudiant,
Demande de remboursement des frais de transport: OUI/NON
(dans la mesure du possible)
Hébergement en cité universitaire: OUI/NON
si OUI :
date d'arrivée :
date de départ :